L'accident du travail qui a tué deux travailleurs et en a blessé plusieurs autres à l'usine Domtar de Windsor le 26 octobre 2021 est le résultat d'une série de manquements à la sécurité dans la conception de l'échafaudage, selon le rapport du coroner Gilles Sainton.
L'accident s'est produit lorsque l'échafaudage de 16 niveaux, totalisant 39 mètres (128 pieds), installé à l’intérieur du lessiveur*, s’était effondré. Deux travailleurs sont portés disparus et sont retrouvés morts quelques jours plus tard. Yan Baillargeron-Bouffard, 39 ans et son collègue, Hugo Paré, 22 ans, ont été retrouvés sans vie sous les décombres.
Dans ses rapports, le médecin légiste confirme que les deux hommes sont morts d'asphyxie due à une compression thoracique.
Anomalies dans la conception de l'échafaudage
Deux ans après le tragique accident, le coroner Sainton, recommande dans son rapport d’investigation à l'Ordre des ingénieurs du Québec d'évaluer la possibilité de développer un partenariat avec la Commission des normes, de l'équité, de la santé et de la sécurité.
Il indique aussi qu'il est important d’évaluer les pratiques actuelles en matière de montage et de démontage d'échafaudages, et d'identifier les améliorations possibles en termes de conception et de sécurité.
Un seul ingénieur était responsable du plan d'échafaudage. Cependant, selon le rapport, la vérification par un autre ingénieur aurait « pu éviter l'accident ».
Dans son rapport, le Dr Sainton recommande également à l'Association Québécoise de l'industrie de l'échafaudage et de l'accès, d'intégrer un mécanisme permettant d'informer le concepteur de tout changement au plan d'assemblage, afin de s'assurer que l'assemblage est toujours sécuritaire.
Le coroner a également souligné à l'Association québécoise de l'industrie de l'échafaudage qu'il serait important de mettre en place un processus pour s'assurer que le concepteur valide la conformité de l'échafaudage avant d'en autoriser l'accès aux utilisateurs.
Après l’accident, la CNESST avait ordonné la suspension des travaux, puis ordonné à Domtar d’élaborer une méthode de travail sécuritaire pour le montage de l’échafaudage.
Circonstances du décès
Le 24 octobre 2021, les monteurs d’échafaudages débutent l’installation de la partie basse de l’échafaudage.
Le 25 octobre 2021, l’installation de l’échafaudage n’est pas terminée, mais
des mécaniciens d’entretien et soudeurs entrent dans le lessiveur et commencent à accomplir leur tâche sur les tamis.
Le 26 octobre 2021 un peu après, minuit, M. Paré et M. Baillargeon-Bouffard entrent dans le Lessiveur par le trou d’homme situé à l’étage #2. Leur tâche consistait à déboulonner les parois grillagées intérieures pour permettre le nettoyage des tamis.
Vers 1 h 30, alors qu’ils avaient pratiquement terminé le travail dans cette section, l’énorme échafaudage s’effondre partiellement. Plusieurs ouvriers chutent. Messieurs Paré et Baillargeon-Bouffard sont sous les débris d’acier situé entre le 3ième et le 4ième étage.
Les équipes d’urgence arrivent dans les minutes suivantes. Une équipe spécialisée dans le sauvetage en hauteur du Service de protection contre les incendies de Sherbrooke se rend sur place.
En raison de l’instabilité de l’échafaudage et pour assurer la sécurité de tous, les ingénieurs déterminent que l’échafaudage doit être démantelé par le haut.
Deux sauveteurs entrent dans le lessiveur puis démantèlent l’échafaud. Ils sortent les éléments de la structure pièce par pièce, par un des trous d’accès. La progression des secouristes dans ce milieu est
très difficile et très lente.
Le 27 octobre 2021 vers 13 h 20, les secouristes localisent M. Baillargeon-Bouffard, il est sans vie.
Le 28 octobre 2021 vers 4 h 30, les secouristes réussissent à se rendre auprès de M. Hugo Paré. Il est également sans signe de vie; son décès est confirmé à distance par un médecin d’après les observations faites par l’équipe de sauvetage.
Examen externe et autopsie
Le rapport mentionne que M. Hugo Paré est décédé d’asphyxie par compression du thorax par des pièces d’échafaudage.
Il s’agit d’un décès d’origine traumatique de nature accidentelle, selon le coroner Gilles Sainton.
* Le lessiveur est un équipement qui a l’apparence d’un silo, dans lequel des copeaux de bois et certains produits chimiques sont mélangés sous pression pour former la pâte à papier.